《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）》于12月7日正式发布，2026年1月1日起正式执行。借此机会，我们特邀中国医学科学院肿瘤医院袁芃教授，围绕激素受体阳性/人表皮生长因子受体2阴性(HR+/HER2-)晚期乳腺癌的诊疗进展、CDK4/6抑制剂的临床应用与管理策略，以及药物可及性提升等话题，分享其专业见解。

问题1：近年来HR+/HER2-晚期乳腺癌的治疗理念持续更新。在您看来，该领域治疗策略发生了哪些关键变化？未来应关注哪些方向？

袁芃教授：近年来，HR+/HER2-晚期乳腺癌已形成“以内分泌治疗为基石、联合靶向药物为核心”的治疗格局。CDK4/6抑制剂的出现具有里程碑意义，其联合内分泌治疗已成为国内外指南一致推荐的一线标准方案。随着该类药物的广泛应用，临床关注点逐渐转向CDK4/6抑制剂进展后的后线治疗策略，这是当前临床实践中的一大挑战。

与此同时，治疗理念也在不断深化，从“以疾病为中心”转向“以患者为中心”。在追求疗效的同时，我们更加关注患者的生存质量。通过系统评估和管理不良反应，借助患者报告结局等工具，使治疗方案不仅有效，也更贴合患者的实际生活需求，真正实现“以患者为中心”的医疗目标。

未来的临床实践，需在持续优化CDK4/6抑制剂应用的同时，着力探索其耐药后的精准治疗策略。值得关注的是，以PI3Kα抑制剂伊那利塞、AKT抑制剂卡匹色替为代表的新型靶向药物已通过医保准入提升了可及性。这推动着治疗模式向依据个体分子特征与治疗史、科学规划治疗序列、最终实现“精准破局”的方向演进。

问题2：在精准治疗时代，应如何依据患者个体情况制定CDK4/6抑制剂治疗策略？吡洛西利等进入医保的国产原研药物，在精准治疗中体现出哪些价值？

袁芃教授：精准治疗的核心在于“因人而异，因瘤而异”。对于CDK4/6抑制剂的应用，我们需综合评估患者的疾病分期、复发风险、合并症及既往治疗反应。例如，早期高危患者治疗目标在于降低复发风险，晚期患者则追求更长的生存获益。在药物选择上，除疗效外，其安全性特征与患者基础状况的匹配度也至关重要，直接关系到治疗的耐受性和持续性。生物标志物检测是精准治疗的另一关键。对于CDK4/6抑制剂进展的患者，建议进行基因检测以探索耐药机制。若发现PI3K/AKT/mTOR等通路异常，后续可联合相应通路抑制剂，实现“精准接力”。

值得关注的是，以此次纳入医保的吡洛西利为代表的中国原研CDK4/6抑制剂，为中国患者提供了更贴近临床需求的精准选择。其创新结构带来多靶点作用机制与更优的安全性特征。BRIGHT-1研究（NCT04539496）显示，吡洛西利单药治疗既往接受过化疗和内分泌治疗的局部晚期、复发或转移性HR+/HER2-乳腺癌患者，中位无进展生存期（mPFS）达11.0个月，总生存期（OS）达29.0个月，为后线治疗树立了新标杆。BRIGHT-2研究（NCT05077449）显示，中位随访时间18.99个月，吡洛西利联合氟维司群用于内分泌治疗进展的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者，研究者评估的中位无进展生存期（mPFS）为14.69个月，对照组为7.33个月（HR=0.542，95% CI:0.399-0.735，P＜0.0001)；吡洛西利组盲态独立评审委员会（BIRC）评估的mPFS为17.51个月，对照组为7.29个月(HR=0.462，95%CI：0.333-0.642，P＜0.0001）。安全性方面，吡洛西利最常见的治疗期间不良事件（TEAE）为腹泻、中性粒细胞计数降低、白细胞计数降低、贫血等，多数TEAE为1-2级，通过支持治疗、暂停给药或剂量调整后可恢复。吡洛西利的研发成功与医保覆盖，是我国乳腺癌精准治疗领域取得的又一重要突破，让更多患者能及时用上高效、安全的国产创新药。

问题3：全周期管理涵盖“从治疗到康复”的全过程。CDK4/6抑制剂的安全性管理是其中关键一环。在临床实践中，应如何通过安全性管理优化患者的全程获益？

袁芃教授：安全性管理是保障患者治疗获益的“生命线”。CDK4/6抑制剂的常见不良反应包括中性粒细胞减少等血液学毒性，以及腹泻、乏力等非血液学毒性。若管理不当，可能导致剂量中断或下调，甚至影响最终疗效。因此，临床中应构建全流程安全管理体系：治疗前充分评估患者基线状况；治疗中定期、规范监测血常规及临床症状；出现不良反应后，能依据指南与临床经验，及时、规范地进行剂量调整与对症支持。

不同CDK4/6抑制剂的安全性特征各异，选药时应结合其安全性特点综合考量。以新纳入医保的吡洛西利为例，临床研究显示其在血液学毒性方面表现较为温和，中性粒细胞减少程度较轻、持续时间短、恢复快。这意味着患者因中性粒细胞减少需要减量或延迟给药的风险可能更低，有助于维持相对稳定的给药节奏，从而保障治疗连续性和患者生活质量，减轻治疗负担。

总之，在临床实践中应依据患者具体情况选择合适的药物，并建立完善的不良反应预防与管理体系，包括定期监测、剂量调整及支持治疗等，确保患者持续从治疗中获益。

问题4：随着吡洛西利等创新药进入医保，您认为未来CDK4/6抑制剂的研究和乳腺癌精准诊疗将呈现哪些新趋势？

袁芃教授：展望未来，CDK4/6抑制剂的研究将朝着更深、更广的维度拓展。重点方向包括：深入探索与克服耐药机制、开发新一代CDK4/6抑制剂，以及探索其与其他靶向药物（如PI3K/AKT/mTOR通路抑制剂、HDAC抑制剂等）的联合策略，以进一步提升疗效。

值得一提的是，本次医保目录更新体现了对乳腺癌全方位、多亚型的保障支持。 除了HR+/HER2-亚型的药物，针对三阴性乳腺癌（TNBC）的TROP2抗体偶联药物（ADC）芦康沙妥珠单抗也成功纳入医保。这标志着我国乳腺癌医保保障体系正从单一优势亚型，向覆盖所有难治性亚型的“全域精准”迈进。

创新药物纳入国家医保目录，极大推动了精准诊疗理念的落地，使更多经高级别循证医学证据验证的优质药物惠及更广泛的中国患者。我们期待未来继续推进基于中国人群的临床研究，促进乳腺癌精准诊疗理念与技术的本土化发展，为全球乳腺癌防治事业贡献更多中国智慧与中国方案。

结语

HR+/HER2-晚期乳腺癌诊疗格局不断演进，以CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗为核心的一线策略已确立为标准，临床重心正逐步转向进展后的精准序贯治疗。随着治疗理念向“以患者为中心”深化，全程管理中的安全性监测与生活质量提升日益关键。

CDK4/6抑制剂、PI3Kα抑制剂、靶向TROP2的ADC药物等创新药纳入国家医保目录，标志着我国乳腺癌医保保障体系正从优势亚型向覆盖各难治亚型的“全域精准”迈进。这极大提升了创新药物的可及性，推动了精准治疗理念的落地与实践。未来，随着耐药机制探索的深入、联合治疗策略的优化及医保保障的全域覆盖，乳腺癌诊疗将迈向更精准、更普惠的新阶段。