今年9月，国家明确基本公共卫生服务经费人均财政补助标准提高至94元，继续用于扩大老年人，高血压、2型糖尿病等慢性病患者。同时，在基本公共卫生服务高血压、糖尿病两种慢性病患者健康服务基础上，加强呼吸道疾病防治，组织开展慢性阻塞性肺疾病患者健康服务。

      当前，我国正处于数字化转型时期，鉴于互联网对医疗健康发展的积极效应，各地纷纷探索“互联网+”慢病管理模式，并取得了一定成效，但由于我国基层人口基数大、慢病患者多、医疗资源分散、服务供给碎片化以及政策割裂等，政策执行陷入困境。

      这些痛点将矛头直指如何高效实现不同层级大批量的居民健康数据采集和慢病筛查？如何全面整合与共享分散在不同机构的健康数据？又如何最终实现慢病患者自我管理的依从性和连续性？

      构建县、乡、村三级“1+X”慢病共管服务模式

      携康县域医防融合慢病一体化管理思路

      国外慢病管理平台相关研究早于国内，理论基础、网站评估、推广应用等都已有一定成熟度。在数字化技术快速发展的背景下，智能化软件和设备种类繁多，从应用模式角度，国内外数字化慢病管理应用可分为四类：单一APP模式、“智能硬件+后台算法+APP”模式、一体化平台模式、整合线上与线下资源的O2O（Online to Offline）模式。

      携康医学县域医防融合慢病一体化管理解决方案则创新性地综合上述四种模式的优势，其核心是以实现县域内健康信息数据互联互通，推进基层卫生机构与县域内上级医院资源共享为目标，以全面整合基本公共卫生服务、家庭医生签约服务和医院医疗服务为手段，连通县域内慢病患者医疗处方、检验、影像、公卫服务等数据，实现医疗卫生机构共享一体化健康数据调阅使用功能，最终构建县、乡、村三级“1+X”慢病共管服务模式。

携康医学县域医防融合慢病一体化管理解决方案架构

      具体而言，方案在架构设计层面，主要分为六大模块：

      一个慢病管理服务平台，即“1+X”中的1，在县域卫健系统部署携康医学慢病管理服务平台，统筹区域内诊疗与公共卫生服务、家庭医生签约服务、人口信息数据，创新医防融合平台。

      “1+X”中的X，则为以下模块：

      一个慢病管理中心，即以县域内医共体牵头单位为慢病平台管理主体，负责管理区域内慢病筛查记录、慢病健康卡、慢病评估表、处方笺记录、医护人员绩效考核等。

      一个慢病诊疗中心，即以县域内医联体牵头医院为慢病诊疗中心，提供远程影像、远程心电、卒中中心、双向转诊、远程视频会诊等服务。

      多个慢病管理分中心，即以县域内基层医院、乡镇卫生院、社康服务中心为慢病管理分中心，部署携康医学全科工作站、健康管理一体机、家庭医生工作站、全科移动工作站等，负责辖区慢病筛查、预防、日常慢病管理的执行和监督。

      N个健康监测站，在县域内村卫生室、社区服务站、机关企事业单位设立健康监测站，部署携康智能健康服务包、24小时健康站、健康管理一体机等设备，负责日常慢病筛查及慢病管理执行，特别为区域内失独老人、五保户提供居家检测设备，最终实现三级联动、多点协同。

家庭医生使用携康智能健康服务包XKZN-D300上门服务及远程会诊场景

      同时，居民可利用居家检测设备如智能手环、血压仪、血糖仪、肺功能仪等，实时监测体征数据，并通过携康APP和小程序，连接各医院信息系统、家庭医生签约系统、公卫系统，构建医防一体化慢病管理信息平台，全方位、立体式、长程化开展慢病管理服务。

携康智能手环、血压仪、血糖仪、APP

      总体而言，携康医学县域医防融合慢病一体化管理解决方案，以全面筛查、全过程监测为抓手，搭建县域医防融合慢病一体化管理平台，实施早发现、早诊断、早治疗，实现一个系统、一个标准；多医联动、预防为主；自我参与、群防群控；最终构建县、乡、村三级“1+X”慢病共管服务模式。

      强化顶层设计、多方联动、辅助诊疗

      为基层提供更便捷、精准的慢病管理服务

      我国基层医防融合、慢病管理是一项艰巨的任务，面临着医疗资源配置不均，如财政补助、硬件设施、人员技术等不均衡，优秀人才、高精尖技术、智能化信息技术、高新设备等较难在基层聚集，慢病管理与优质医疗资源很难充分整合，影响管理效果。

      同时，基层群众对慢病管理手段的信任度不高、信息孤岛、重防轻医或重医轻防等现象依然存在。

      因此，推动基层医疗与预防的深度融合，实现慢性病管理的一体化，离不开所有利益相关者的通力合作。政府应当积极促进社会资本参与基层医疗数字化建设进程，同时加强监管与评估机制。基层医疗机构应通过制定和实施人才引进及激励政策，吸引并培育基层人才，提升他们的专业能力；基层医疗机构和社区还需引入营养学、心理咨询等多领域的专业人士，为居民提供全面覆盖的慢病管理服务.同时，各方力量还应通过宣传数字化慢病管理模式，提升基层民众自我健康管理、慢病管理的依从性和连续性。

      在此基础上，携康医学计划进一步利用人工智能与数智化技术，优化慢病管理平台的诊疗辅助决策功能。该平台已累积了丰富的居民健康档案数据，相较于医生，智能平台能更高效地从这些数据海洋中筛选出关键信息，为每位患者预测出最优的治疗路径。临床医生则可依托系统的诊断与治疗建议，结合自身的专业知识与临床经验，做出更为精确、高效的诊疗决策，从而为患者定制最为合理的治疗方案。

      未来，通过上述多元主体的协同努力，进一步深化基层医防融合、慢病管理，最终为居民提供更加便捷、精确、高效且安全的全生命周期健康管理服务。